様式第2(第18条及び第34条関係)

誓約書

　　指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第25条の3第1項第3号イからヘまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

年　　月　　日　　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　（個人事業主の場合）　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　 　　　　　年　　月　　日　
　
　鹿島市長　様

　(備考)
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。
　２　申請者が個人の場合は、代表者の住所及び生年月日を記載すること。ただし、記載しない場合は住民票の写し（コピーしたもの不可）を添付すること。
３　この情報は本人確認情報を住民基本台帳ネットワークシステムで確認するために使用します。