様式第1号(第2条関係)
年　　月　　日　　
　鹿島市長　　　　様
申請者　住所又は居所　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
設立認証申請書
　特定非営利活動促進法第10条第1項の規定により、下記のとおり特定非営利活動法人を設立することについて認証を受けたいので、申請します。
記
　1　特定非営利活動法人の名称
　2　代表者の氏名
　3　主たる事務所の所在地
　4　その他の事務所の所在地
　5　定款に記載された目的
　備考
　　1　「主たる事務所の所在地」及び「その他の事務所の所在地」には、町名及び地番まで記載すること。
　　2　申請書には次の書類を添付すること。
　　　(1)　定款(法第10条第1項第1号)　　2部
　　　(2)　役員名簿(役員の氏名及び住所又は居所並びに各役員についての報酬の有無を記載した名簿をいう。)(法第10条第1項第2号イ)　　2部
　　　(3)　各役員が法第20条各号に該当しないこと及び法第21条の規定に違反しないことを誓約し、並びに就任を承諾する書面の謄本(法第10条第1項第2号ロ)
　　　(4)　各役員の住所又は居所を証する書面(法第10条第1項第2号ハ)
　　　　※市長が住民基本台帳法施行条例(平成14年佐賀県条例第7号)第2条の規定により知事から当該役員に係る本人確認情報の提供を受けるときは、役員の住民票の写しの添付を省略できます。
　　　(5)　社員のうち10人以上の者の氏名(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)及び住所又は居所を記載した書面(法第10条第1項第3号)
　　　(6)　法第2条第2項第2号及び法第12条第1項第3号に該当することを確認したことを示す書面(法第10条第1項第4号)
　　　(7)　設立趣旨書(法第10条第1項第5号)　　2部
　　　(8)　設立についての意思の決定を証する議事録の謄本(法第10条第1項第6号)
　　　(9)　設立当初の事業年度及び翌事業年度の事業計画書(法第10条第1項第7号)　　2部
　　　(10)　設立当初の事業年度及び翌事業年度の活動予算書(法第10条第1項第8号)　　2部