様式第12号(第16条関係)

年　　月　　日
　鹿島市長　　　　様

(特定非営利活動法人の名称)　　

清算人　住所　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　

清算結了届出書

　(特定非営利活動法人の名称)の解散に係る清算が結了したので、特定非営利活動促進法第32条の3の規定により、届け出ます。

　備考　清算結了の登記をしたことを証する登記事項証明書を添付すること。