様式第13号(第17条関係)
年　　月　　日
　鹿島市長　　　様
(合併しようとする特定非営利活動法人(甲)の名称)
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
(合併しようとする特定非営利活動法人(乙)の名称)
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
合併認証申請書
　特定非営利活動促進法第34条第5項において準用する同法第10条第1項の規定により、下記のとおり合併することについて、認証を受けたいので、申請します。
記
　1　　①　特定非営利活動法人の名称
　2　代表者の氏名
　3　主たる事務所の所在地
　4　その他の事務所の所在地
　5　定款に記載された目的
　備考
　　1　　①　の部分には、合併の態様に応じて「合併後存続する」又は「合併によって設立する」を記入すること。
　　2　「主たる事務所の所在地」及び「その他の事務所の所在地」には、町名及び地番まで記載すること。
　　3　申請書には次の書類を添付すること。
　　　(1)　合併の議決をした社員総会の議事録の謄本(法第34条第4項)
　　　(2)　定款(法第10条第1項第1号)　　2部
　　　(3)　役員名簿(役員の氏名及び住所又は居所並びに各役員についての報酬の有無を記載した名簿をいう。)(法第10条第1項第2号イ)　　2部
　　　(4)　各役員が法第20条各号に該当しないこと及び法第21条の規定に違反しないことを誓約し、並びに就任を承諾する書面の謄本(法第10条第1項第2号ロ)
　　　(5)　各役員の住所又は居所を証する書面(法第10条第1項第2号ハ)
　　　※市長が住民基本台帳法施行条例(平成14年佐賀県条例第7号)第2条の規定により知事から当該役員に係る本人確認情報の提供を受けるときは、役員の住民票の写しの添付を省略できます。
　　　(6)　社員のうち10人以上の者の氏名(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)及び住所又は居所を記載した書面(法第10条第1項第3号)
　　　(7)　法第2条第2項第2号及び第12条第1項第3号に該当することを確認したことを示す書面(法第10条第1項第4号)
　　　(8)　合併趣旨書(法第10条第1項第5号)　　2部
　　　(9)　合併当初の事業年度及び翌事業年度の事業計画書(法第10条第1項第7号)2部
　　　(10)　合併当初の事業年度及び翌事業年度の活動予算書(法第10条第1項第8号)2部