様式第5号(第7条関係)
年　　月　　日　
　鹿島市長　　　　　様
(特定非営利活動法人の名称)
代表者氏名　　　　　　　　
電話番号
役員の変更等届出書
　次のとおり役員の変更等があったので、特定非営利活動促進法第23条の規定により、変更後の役員名簿を添えて届け出ます。
変更年月日	変更事項	役名	氏名	住所又は居所	
　	　	　	　	　	
　備考
　　1　「変更事項」の欄には、新任、再任、任期満了、死亡、辞任、解任、住所又は居所の異動、改姓又は改名の別を記載し、また、補欠のため又は増員によって就任した場合には、その旨を付記すること。
　　　　なお、任期満了と同時に再任した場合には、再任とだけ記載すること。
　　2　「役名」の欄には、理事又は監事の別を記載すること。
　　3　改姓又は改名の場合には、「氏名」の欄に、旧姓又は旧名を括弧を付して併記すること。
　　4　「住所又は居所」の欄には、特定非営利活動促進法施行条例第2条第2項に掲げる書面によって証された住所又は居所を記載すること。
　　5　役員が新たに就任した揚合(任期満了と同時に再任された場合を除く。)は、次の書類を添付すること。
　　　(1)　当該各役員が法第20条各号に該当しないこと及び法第21条の規定に違反しないことを誓約し、並びに就任を承諾する書面の謄本
　　　　(法第23条第2項)
　　　(2)　当該各役員の住所又は居所を証する書面(法第23条第2項)
　　　　※　市長が住民基本台帳施行条例(平成14年3月25日佐賀県条例第7号)第2条の規定により知事から当該役員に係る本人確認情報の提供を受けるときは、役員の住民票の写しの添付を省略できます。
　　6　変更後の役員名簿については、2部を添付すること。