様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日

移住体験施設宿泊使用（変更）許可申請書

鹿島市長　　様
住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　

　　鹿島市移住体験施設設置条例及び施行規則を承知の上、下記のとおり申請します。
　　
記

使　用　者	氏　　名	年　齢	職　業	申請者との続柄	

					

本人連絡先	（携帯）　　　　　　　　　　（自宅）	
メールアドレス		
使用期間	　　 年　　 月　　 日（　　）　　時　　分から
　　 年　　 月　　 日（　　）　　時　　分まで	
使用目的　（できる限り詳しくお書きください）	

	
自家用車	持ち込む　　・　　持ち込まない	
備　考		
　　添付書類：身分証明書（運転免許証・健康保険証等）の写し※１
　　※１　使用者の全員の身分証明が必要になります。ただし、代表者と生計
を一にする者の証明は不要です。
鹿島市移住体験施設使用条件

以下の項目をお読みのうえ、同意する場合は□に☑をしてください。全ての項目に同意されない場合は、使用を許可できません。

□ 移住検討以外の目的で使用しません。
□ 暴力団員又はこれらと社会的に非難されるべき関係を有する者ではありま
せん。
□ 移住体験施設及びその敷地内での維持管理を適切に行います。
□ 移住体験施設の設備・備品等を破損、汚損、滅失したときは原状に回復若しくは損害を賠償します。
□ 物品の販売、寄付の要請、展示会、興業、その他これに類する行為はしま
せん。
□ 文書、図書、その他印刷物を貼り付け、配布することはしません。
□ 宗教の普及、勧誘、儀式、その他これに類する行為はしません。
□ 近所の住民に迷惑を及ぼす行為はしません。
□ 移住体験施設内での喫煙はしません。
□ 犬や猫などのペットは持ち込みません。
□ 移住体験施設の全部又は一部を転貸し、又はその権利を譲渡しません。
□ 防火、火災の延焼、構造の保全など管理上必要があるときは、立ち入りを
承諾します。
□上記の項目に違反したときは、使用許可を取り消されることに同意します。