様式第11号(第16条関係)
伝統的建造物群保存地区内における行為の許可申請書
　　年　　月　　日
　　鹿島市長　　　　　　　　様
　　鹿島市教育委員会　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　)
　下記の行為に係る鹿島市歴史的景観条例第20条第1項の規定による許可を受けたいので、鹿島市歴史的景観条例施行規則第16条第1項の規定により、関係図書を添えて申請します。
行為の場所	　	
行為の種類	　	
行為の着手予定日	　　年　　月　　日	行為の完了予定日	　　年　　月　　日	
建築物に係る行為	(主な用途)	(構造)
造　　　階建	(屋根の形状)	
	項目	申請部分	既存部分	合計	仕上材	屋根	　	
	敷地面積	　	　	m2		外壁	　	
	建築面積	m2	m2	m2	色彩	屋根	　	
	延べ面積	m2	m2	m2		外壁	　	
	高さ	m	m	m		その他	　	
鹿島市伝統的建造物群保存地区における建築基準法の制限の緩和に関する条例の規定を適用する行為	□　第3条(屋根の構造に関する制限の緩和)	
	□　第4条(道路内の建築制限の緩和)	
工作物に係る行為	(種類)	(構造)
造	(仕上材)	
	(規模)
高さ　　　　m、延長　　　　m、幅　　　　m、面積　　　　m2	(色彩)	
土地の形質の変更	内容	　	行為面積	m2	
木竹の伐採	内容	　	伐採数量	本	
土石類の採取	内容	　	行為面積	m2	
水面の埋立て	内容	　	行為面積	m2	
その他の行為	内容	　	
設計者	住所	　	
	建築事務所名	(電話　　　　　　　　　　　)	
	氏名	(　　)級建築士　登録第　　　　号	
施工者	住所	　	
	氏名	(電話　　　　　　　　　　　)	
その他参考となる事項