鹿島市国保人間ドック・脳ドック費用助成 予約報告専用ページ

以下のメールフォームに必要事項を入力して送信してください。

 

氏名 *

生年月日 *

電話番号 *

※平日の日中に連絡が取れる番号を入力してください。

医療機関名 *

※予約をされた医療機関を選択してください

予約したドックの種類① *
 人間ドック  脳ドック 

予約したドックの種類② *
 日帰り  日帰り2日  簡易脳ドック  標準脳ドック  物忘れ脳ドック 

受診予約年月日 *

※入力間違いがないようご注意ください。

予約日を変更された場合は、必ず電話またはこのメールフォームにてご連絡ください。

ページのトップへ戻る