抗原検査キット申請フォーム

抗原検査キットを希望される方は、下記の申請フォームに必要事項を入力し、確認ボタンをクリックしてください。
※せき、のどの痛み、発熱などの風邪症状がある方への配布は行っていません。医療機関等へご相談ください。
※待機期間短縮のための抗原検査キット配布は行っていません。

氏名(代表者氏名)[必須] *

※検査対象者が複数いる場合は、代表者の氏名を入力してください。事業所の場合は事業所名(屋号等)も入力してください。

住所[必須] *

※申請者が事業所の場合は、事業所の所在地を入力してください。

電話番号[必須] *

メールアドレス

※メールアドレスをお持ちの方は入力ください。

申請者区分[必須] *
 個人  事業者(個人事業者含む) 

※申請者の区分(個人・事業者の別)で該当するものにチェックしてください。

対象要件[必須] *
 陽性者との接触  濃厚接触者との接触 

※該当する対象要件にチェックをしてください。どちらにも該当する場合は、両方にチェックをしてください。

最後に接触した日[必須] *

※陽性者または濃厚接触者と最後に接触した日を入力してください。検査の対象者が複数人いる場合は、対象者が最後に接触した日のうち最も古い日を入力してください。

検査人数[必須] *

※検査を受ける人数を入力してください。市で対象要件等を確認させていただいた結果、申請人数どおりに検査キットを提供できない場合があります。なお、1回の配布個数には限りがあります。

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